Leczenie spodziectwa u chłopców stanowi nadal trudny problem chirurgiczny. Istnienie wielu postaci tej wady wymaga zróżnicowanego postępowania operacyjnego w poszczególnych przypadkach. Celem operacji jest zniesienie grzbietowego zgięcia prącia i odtworzenie brakującego odcinka cewki moczowej. Istotne jest osiągnięcie dobrego efektu czynnościowego i kosmetycznego leczenia przy jednoczesnym ograniczeniu liczby etapów operacji. U chłopców z tak zwanym niskim spodziectwem, w którym ujście zewnętrzne cewki znajduje się w połowie lub u nasady prącia jesteśmy zmuszeni do wykonywania operacji wieloetapowych. Jednak u dzieci, u których ujście cewki znajduje się w obrębie dystalnej części prącia dążymy do wyprostowania prącia i odtworzenia cewki w jednym etapie. Istnieje kilka metod operacyjnych, które pozwalają na jednoczasową naprawę tej postaci wady (l, 2, 3, 4, 5, 6), w ostatnich latach zdobyły one popularność.
MATERIAŁ I METODA
W latach 1977?1980 w Klinice Urologii CMKP w Warszawie leczono 13 chorych w wieku od 5 do 23 lat z powodu spodziectwa metodą będącą modyfikacją ureteroplastyki zaproponowanej przez Barcata (1, 2). Zabieg operacyjny, którego schemat przedstawia rycina 1 wykonywano w sposób następujący. Na cewkowej powierzchni prącia wzdłuż istniejącej cewki moczowej wykonywano 2 równoległe cięcia skóry od ujścia cewki w kierunku nasady prącia. Płatek skóry zawarty między cięciami uwalniano od podłoża i odcinano poprzecznie jego przyczep bliższy. W ten sposób (uzyskiwano podłużny płatek uszypułowany w okolicy ujścia cewki. Następnie wykonywano dwa cięcia skóry, stanowiące przedłużenie poprzednich, dystalnie od ujścia zewnętrznego cewki aż do szczytu żołędzi. W obecności zaznaczonego dołu łódkowatego końcowe odcinki cięć obejmowały go z obu stron. Pasek skóry zawarty między cięciami uwalniano od podłoża tak aby był uszypułowany z jednej strony w okolicy ujścia zewnętrznego cewki, z drugiej strony okolicy dołu łódkowatego.
Istniejącą cewkę moczową uwalniano również od ciał jamistych prącia i wycinano zbitą tkankę łączną, stanowiącą tak zwaną strunę, odsłaniając zagłębienie między ciałami jamistymi. Dzięki uwolnieniu cewki moczowej i płatka skóry znajdującego się dystalnie od jej ujścia oraz wycięciu struny uzyskiwano wyprostowanie prącia. Następnie odpreparowywano skórę znajdującą się bocznie od podłużnych nacięć tak aby umożliwić zeszycie jej brzegów bez napięcia. Z kolei brzegi uszypułowanego w ujściu cewki płata skórnego zeszywano po . obu stronach z brzegami płatka leżącego dystalnie od ujścia. Zakładano pojedyncze szwy z Dexonu lub silku 5?0 wiążąc je do światła powstającej w ten sposób cewki. Obcinano je tak aby ich końce po wytworzeniu brakującej części cewki wystawały poza jej ujście zewnętrzne. Po wytworzeniu cewki wywijano płatek skóry na zewnątrz i jego brzegi zeszywano z brzegami skóry żołędzi pokrywając w ten sposób żołędziowy odcinek cewki. Następnie ponad cewką zeszywano szwami materacowymi boczne brzegi skóry prącia. Mocz odprowadzono przez wytworzoną przed uretroplastyką przetoką cewkową na kroczu lub przez przetokę nadłonową wykonywaną po wytworzeniu cewki. Szwy nałożone na skórę prącia zdejmowano w 7 dobie po operacji. Szwy z cewki moczowej usuwano przez pociąganie za wystające ich końce z ujścia zewnętrznego między 8 a 11 dniem po operacji.
WYNIKI
Dobry wynik operacyjny uzyskano w 9 przypadkach. Jedynym powikłaniem obserwowanym po uretroplastyce wykonanej opisaną metodą była przetoka cewkowa. Stwierdzono ją u 4 chłopców. Byli oni operowani ponownie po upływie 6?9 miesięcy po pierwszej operacji. W żadnym przypadku nie stwierdzono utrzymywania się zgięcia prącia. Drożność wytworzonej cewki u wszystkich operowanych była dobra.
OMÓWIENIE
Przedstawiona metoda uretroplastyki różni się od operacji Barcata sposobem wytwarzania cewki w odcinku żołędziowym. W metodzie Barcata dystalna część cewki jest pogrążona w żołędzi i pokryta jej skórą. Konieczne jest więc podłużne, głębokie nacięcie żołędzi, cewkę układa się w dnie nacięcia, zaś skórę żołędzi zeszywa się ponad cewką. Przekonaliśmy się, że postępowanie to stwarza niebezpieczeństwo dokuczliwego krwawienia, ponadto skórę żołędzi zeszywa się zwykle pod napięciem, co może zaburzać proces gojenia. Niewątpliwą zaletą uretroplastyki wykonanej przedstawioną metodą jest dość prosta technika operacji oraz możliwość usunięcia wady prącia w jednym etapie operacyjnym. Uzyskanie dobrego wyniku operacji zależy od kilku czynników. Pierwszym z nich jest odpowiedni dobór przypadków. Operację można wykonywać jedynie wówczas, gdy ujście zewnętrzne cewki znajduje się w obrębie 1/3 dal-szej części prącia. Bardzo istotne znaczenie ma również całkowite wy-cięce struny powodującej grzbietowe zagięcie prącia. W przypadkach, w których po wycięciu struny żołądź jest nadal zgięta z powodu napięcia płata skóry znajdującego się dystalnie od ujścia zewnętrznego cewki, można płatek przeciąć poprzecznie w połowie jego długości. Wówczas prącie z reguły ulega wyprostowaniu. Powstały natomiast po przecięciu u-bytek ściany nowo wytworzonego odcinka cewki od strony ciał jamistych zostaje pokryty nabłonkiem. Regeneracja postępuje na zasadzie płata pogrążanego.
Jedynym powikłaniem, które wystąpiło w naszym materiale po operacji, było powstanie przetoki cewkowej. Było ono spowodowane zakażeniem rany operacyjnej. Przetoka cewkowa wystąpiła u chłopców, u których mocz z pęcherza odprowadzano przez ureterostomię kroczową, zakładano u nich dość cienkie cewniki, które mimo przepłukiwania szybko uległy zatkaniu, wskutek wytrącania w ich świetle składników mineralnych moczu. Wymiana cewników u tych chłopców nie powiodła się. Dlatego jesteśmy zwolennikami wytwarzania przetoki nadłonowej po operacji. Ten sposób odprowadzania moczu zastosowaliśmy u 8 operowanych. Przetoka nadłonowa stwarza możliwość bezpiecznego, długotrwałego drenowania pęcherza. Ma to szczególne znaczenie wówczas, gdy dochodzi do zakażenia rany operacyjnej na prąciu. W tych przypadkach drenaż nadłonowy można utrzymywać przez kilkanaście dni, do czasu zupełnego zagojenia prącia. Postępowanie to u 2 chłopców doprowadziło do uzyskania dobrego efektu końcowego operacji.
Opisywana metoda uretroplastyki może znaleźć zastosowanie rów
nież w przypadkach, w których wcześniej już wykonano elongację lub u chorych, u których wskutek ropienia, po wytworzeniu brakującego od cinka cewki innymi metodami, doszło do jego martwicy. Operacja u ta kich chorych jest łatwiejsza od przedstawionej Nie ma (bowiem ko nieczności uwalniania cewki i płatka leżącego dystalnie od istniejącego ujścia cewki od ciał jamistych prącia. Skraca czas (trwania operacji i zapewnia lepsze ukrwienie ściany nowo wytworzonego odcinka cewki. Postępowanie takie zastosowaliśmy u 4 chorych uzyskując u nich bardzo dobry ostateczny wynik leczenia.
Biorąc pod uwagę zdobyte doświadczenie oraz uzyskane efekty operacyjnego leczenia spodziectwa zmodyfikowaną metodą Barcata uważamy, że jest to metoda godna polecenia w większości przypadków, w których należy wyprostować prącie i wytworzyć cewkę na odcinku o długości nie większej niż 1/3 długości prącia.