Operacja spodziectwa u chłopców metodą barcata
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/1-2.

Leczenie spodziectwa u chłopców stanowi nadal trudny problem chi­rurgiczny. Istnienie wielu postaci tej wady wymaga zróżnicowanego po­stępowania operacyjnego w poszczególnych przypadkach. Celem opera­cji jest zniesienie grzbietowego zgięcia prącia i odtworzenie brakującego odcinka cewki moczowej. Istotne jest osiągnięcie dobrego efektu czyn­nościowego i kosmetycznego leczenia przy jednoczesnym ograniczeniu licz­by etapów operacji. U chłopców z tak zwanym niskim spodziectwem, w którym ujście zewnętrzne cewki znajduje się w połowie lub u nasady prącia jesteśmy zmuszeni do wykonywania operacji wieloetapowych. Jed­nak u dzieci, u których ujście cewki znajduje się w obrębie dystalnej części prącia dążymy do wyprostowania prącia i odtworzenia cewki w jednym etapie. Istnieje kilka metod operacyjnych, które pozwalają na jednoczasową naprawę tej postaci wady (l, 2, 3, 4, 5, 6), w ostatnich la­tach zdobyły one popularność.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1977?1980 w Klinice Urologii CMKP w Warszawie leczo­no 13 chorych w wieku od 5 do 23 lat z powodu spodziectwa metodą będącą modyfikacją ureteroplastyki zaproponowanej przez Barcata (1, 2). Zabieg operacyjny, którego schemat przedstawia rycina 1 wykonywano w sposób następujący. Na cewkowej powierzchni prącia wzdłuż istniejącej cewki moczowej wykonywano 2 równoległe cięcia skóry od ujścia cewki w kierunku nasady prącia. Płatek skóry zawarty między cięciami uwal­niano od podłoża i odcinano poprzecznie jego przyczep bliższy. W ten sposób (uzyskiwano podłużny płatek uszypułowany w okolicy ujścia cewki. Następnie wykonywano dwa cięcia skóry, stanowiące przedłuże­nie poprzednich, dystalnie od ujścia zewnętrznego cewki aż do szczytu żołędzi. W obecności zaznaczonego dołu łódkowatego końcowe odcinki cięć obejmowały go z obu stron. Pasek skóry zawarty między cięciami uwalniano od podłoża tak aby był uszypułowany z jednej strony w oko­licy ujścia zewnętrznego cewki, z drugiej strony okolicy dołu łódkowa­tego.

Istniejącą cewkę moczową uwalniano również od ciał jamistych prą­cia i wycinano zbitą tkankę łączną, stanowiącą tak zwaną strunę, odsłaniając zagłębienie między ciałami jamistymi. Dzięki uwolnieniu cewki moczowej i płatka skóry znajdującego się dystalnie od jej ujścia oraz wycięciu struny uzyskiwano wyprostowanie prącia. Następnie odpreparo­wywano skórę znajdującą się bocznie od podłużnych nacięć tak aby umożliwić zeszycie jej brzegów bez napięcia. Z kolei brzegi uszy­pułowanego w ujściu cewki płata skórnego zeszywano po . obu stro­nach z brzegami płatka leżącego dystalnie od ujścia. Zakładano poje­dyncze szwy z Dexonu lub silku 5?0 wiążąc je do światła powstającej w ten sposób cewki. Obcinano je tak aby ich końce po wytworzeniu bra­kującej części cewki wystawały poza jej ujście zewnętrzne. Po wytwo­rzeniu cewki wywijano płatek skóry na zewnątrz i jego brzegi zeszy­wano z brzegami skóry żołędzi pokrywając w ten sposób żołędziowy odcinek cewki. Następnie ponad cewką zeszywano szwami materacowymi boczne brzegi skóry prącia. Mocz odprowadzono przez wytworzoną przed uretroplastyką przetoką cewkową na kroczu lub przez przetokę nadło­nową wykonywaną po wytworzeniu cewki. Szwy nałożone na skórę prącia zdejmowano w 7 dobie po operacji. Szwy z cewki moczowej usuwano przez pociąganie za wystające ich końce z ujścia zewnętrznego między 8 a 11 dniem po operacji.

WYNIKI

Dobry wynik operacyjny uzyskano w 9 przypadkach. Jedynym po­wikłaniem obserwowanym po uretroplastyce wykonanej opisaną meto­dą była przetoka cewkowa. Stwierdzono ją u 4 chłopców. Byli oni ope­rowani ponownie po upływie 6?9 miesięcy po pierwszej operacji. W żadnym przypadku nie stwierdzono utrzymywania się zgięcia prącia. Drożność wytworzonej cewki u wszystkich operowanych była dobra.

OMÓWIENIE

Przedstawiona metoda uretroplastyki różni się od operacji Barcata sposobem wytwarzania cewki w odcinku żołędziowym. W metodzie Bar­cata dystalna część cewki jest pogrążona w żołędzi i pokryta jej skórą. Konieczne jest więc podłużne, głębokie nacięcie żołędzi, cewkę układa się w dnie nacięcia, zaś skórę żołędzi zeszywa się ponad cewką. Przeko­naliśmy się, że postępowanie to stwarza niebezpieczeństwo dokuczliwego krwawienia, ponadto skórę żołędzi zeszywa się zwykle pod napięciem, co może zaburzać proces gojenia. Niewątpliwą zaletą uretroplastyki wyko­nanej przedstawioną metodą jest dość prosta technika operacji oraz moż­liwość usunięcia wady prącia w jednym etapie operacyjnym. Uzyskanie dobrego wyniku operacji zależy od kilku czynników. Pierwszym z nich jest odpowiedni dobór przypadków. Operację można wykonywać jedynie wówczas, gdy ujście zewnętrzne cewki znajduje się w obrębie 1/3 dal-szej części prącia. Bardzo istotne znaczenie ma również całkowite wy-cięce struny powodującej grzbietowe zagięcie prącia. W przypadkach, w których po wycięciu struny żołądź jest nadal zgięta z powodu napięcia płata skóry znajdującego się dystalnie od ujścia zewnętrznego cewki, można płatek przeciąć poprzecznie w połowie jego długości. Wówczas prą­cie z reguły ulega wyprostowaniu. Powstały natomiast po przecięciu u-bytek ściany nowo wytworzonego odcinka cewki od strony ciał jamistych zostaje pokryty nabłonkiem. Regeneracja postępuje na zasadzie płata po­grążanego.

Jedynym powikłaniem, które wystąpiło w naszym materiale po ope­racji, było powstanie przetoki cewkowej. Było ono spowodowane zaka­żeniem rany operacyjnej. Przetoka cewkowa wystąpiła u chłopców, u któ­rych mocz z pęcherza odprowadzano przez ureterostomię kroczową, za­kładano u nich dość cienkie cewniki, które mimo przepłukiwania szybko uległy zatkaniu, wskutek wytrącania w ich świetle składników mineral­nych moczu. Wymiana cewników u tych chłopców nie powiodła się. Dla­tego jesteśmy zwolennikami wytwarzania przetoki nadłonowej po ope­racji. Ten sposób odprowadzania moczu zastosowaliśmy u 8 operowanych. Przetoka nadłonowa stwarza możliwość bezpiecznego, długotrwałego dre­nowania pęcherza. Ma to szczególne znaczenie wówczas, gdy dochodzi do zakażenia rany operacyjnej na prąciu. W tych przypadkach drenaż nadłonowy można utrzymywać przez kilkanaście dni, do czasu zupełnego za­gojenia prącia. Postępowanie to u 2 chłopców doprowadziło do uzyska­nia dobrego efektu końcowego operacji.

Opisywana metoda uretroplastyki może znaleźć zastosowanie rów­ nież w przypadkach, w których wcześniej już wykonano elongację lub u chorych, u których wskutek ropienia, po wytworzeniu brakującego od­ cinka cewki innymi metodami, doszło do jego martwicy. Operacja u ta­ kich chorych jest łatwiejsza od przedstawionej Nie ma (bowiem ko­ nieczności uwalniania cewki i płatka leżącego dystalnie od istniejącego ujścia cewki od ciał jamistych prącia. Skraca czas (trwania operacji i zapewnia lepsze ukrwienie ściany nowo wytworzonego odcinka cewki. Postępowanie takie zastosowaliśmy u 4 chorych uzyskując u nich bardzo dobry ostateczny wynik leczenia.

Biorąc pod uwagę zdobyte doświadczenie oraz uzyskane efekty ope­racyjnego leczenia spodziectwa zmodyfikowaną metodą Barcata uważa­my, że jest to metoda godna polecenia w większości przypadków, w któ­rych należy wyprostować prącie i wytworzyć cewkę na odcinku o dłu­gości nie większej niż 1/3 długości prącia.

1. Barcat J.: Current concepts of treatment. Rozdział w książce ?Plastic and reconstructive surgery of the genital area" pod red. Ch. E. Hortona. Little, Brown and Company. Boston. 1973, str. 249.
2. Barcat J.: Symposium sur 1'hypospa-dias. 16-th meeting of the French Society of Children's Surgery. Ann. Chir. Infant., 1969, 10, 287.
3. Brodbeni T. A., Woolf R. M.: Hypospadiasis: one stage repair. Br. J. Piast. Surg., 1965, 18, 406.
4. Leveuf J.: Le traitement de 1'hypospadias. J. Chir., 1946, 62, 96.
5. Mathieu P.: Traitement en un temps de 1'hypospadias balaniąue et juxta-balanique. J. Chir., 1932, 39, 1932.
6. Ostaszewska-Chrzanow-ska B.: Wyniki leczenia spodziectwa metodą Mathieu-Barcat. Pol. Tyg. Lek., 1969, 24, 315?318.