PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wyniki zachowawczej reoperacji odlewowej kamicy nerkowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/3-4.

autorzy

Bożena Zapatka
Klinika Urologii i Instytutu Chirurgii Śl. AM im. L. Waryńskiego
Kierownik: prof. dr hab. J. Zieliński
Dyrektor: prof. dr hab. Cz. Sadliński

streszczenie

Przedstawiono wyniki zachowawczych reoperacji u 44 chorych. Stwierdzono, że zakażenie dróg moczowych podtrzymywane miejsco­wymi zaburzeniami w odpływie moczu w postaci współistnienia wady wrodzonej lub zniekształceń anatomicznych, będących następstwem prze­bytych operacji jest główną przyczyną n.k.o.n Wskazania do operacji n.k.o.n powinny być ściśle indywidualne.

Wskazania do zachowawczej operacji w nawrotowej kamicy odlewo­wej nerki (n. k. o. n.) ,są sporne. Część nawrotów, nieraz obustronnych z zanikowym zapaleniem miąższu nerkowego i niewydolnością nerek, zagraża nie tylko nerkom ale również życiu chorego (4, 6, 7). Nie bez znaczenia jest również presja chorego, który będąc najczęściej w wieku pełnej aktywności życiowej stara się za wszelką cenę pozbyć stwierdzonej kamicy odlewowej i zachęca urologa do kolejnej próby leczenia operacyj­nego.

Z drugiej strony jednak uwzględnić trzeba trudności techniczne wy­nikające z anatomicznego zniekształcenia okolicy nerki wtórnie operowa­nej, trudności usunięcia wszystkich fragmentów złogu odlewowego, częstość powikłań śród- i pooperacyjnych, jak również zmniejszenie ilości czynnego miąższu nerkowego spowodowane jego nacięciem.

Chcąc przyczynić się do rozstrzygnięcia spornego zagadnienia wska­zań do tego zabiegu, przebadaliśmy 44 chorych spośród 62 operowanych w Klinice Urologii w Katowicach w latach 1966?1978 z powodu n. k. o. n. Do badania kontrolnego nie zgłosiło się 11 chorych, 7 zmarło, u 4 z nich przyczyną zgonu była posocznica moczowa oraz niewydolność nerek w przebiegu n. k. o. n.

Wiek chorych wynosił 9?76 lat, najliczniejsza grupa znajdowała się między 35?55 rakiem życia. Kobiet było 22, mężczyzn 20, dzieci 2.

Wznowa kamicy nerkowej nastąpiła do roku u 22 chorych, po 1?2 latach u 10 chorych, po 2?4 latach u 9 chorych, po 4?6 latach u 2 cho­rych, po 6?8 latach u 1 chorego. Dokładne ustalenie czasu powstania wznowy kamicy nerkowej jest trudne ze względu na fakt, że chorzy nie zgłaszali się regularnie do kontroli w okresie bezobjawowym, nato­miast wizyty lekarskie spowodowane najczęściej pojawieniem się bólów, ropomoczu lub gorączki były równoznaczne ze stwierdzeniem rozległej n. k. o. n. Ta kategoria stanowiła najliczniejszą grupę 27 chorych. Z 44 chorych operowanych z powodu m. k. o. n. dwukrotnie operowano 28 chorych, trzykrotnie 12 chorych i czterokrotnie 4 chorych.

Dla oceny wyniku powtórnej zachowawczej operacji :n. k. o. n. wyko­nano kontrolne zdjęcie przeglądowe i urografię, badanie moczu ogólne i posiew, zbadano morfologię, poziom kreatyniny, reszty azotowej, re­zerwy alkalicznej oraz elektrolitów w surowicy krwi, oraz stan ogólny chorego.

Poprawę stwierdzono w 7 przypadkach, nie znajdując wznowy ka­mienia w nerkach w badaniu rtg oraz odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych. Chorzy ci w 3 przypadkach pozostawali bez dolegli­wości, u pozostałych występowały okresowe bóle, przejściowy krwiomocz lub ropomocz. Tylko u 2 chorych stwierdzono jałowy posiew moczu.

Pierwszy był operowany 2-krotnie w odstępach 2 i 5 lat z powodu wielofragmentowego kamienia odlewowego nerki lewej. Wykonana zo­stała 2-krotnie pyelo- i nephrolithotomia. Podczas drugiej operacji stwier­dzono zrost moczowodu z dolnym biegunem nerki oraz z otrzewną. W cza­się wtórnej interwencji chirurgicznej uwolniono moczowód ze zrostów, wykonana też została ureterotomia intubata m. Davis z pozostawieniem przetoki nerkowej.

Druga chora operowania była ponownie po 7 latach z powodu n. k. o. n. lewej, stwierdzonej po 8 miesiącach od poprzedniej operacji. Wykonana została pyelo- i nephrolithotomia. Podczas reoperacji stwierdzono opad­nięcie nerki lewej i zrost dolnego bieguna nerki z moczowodem. Uwol­niono moczowód ze zrostów i utrwalono jego wyprostowanie podwiesze­niem nerki.

Brak poprawy ustalono w 19 przypadkach. U chorych stwierdzono ponownie n. k. o. po 8 miesiącach do 2 lat. W grupie tej znajdują się również chorzy z rzekomą kamicą nawrotową stwierdzoną w 5 przypad­kach. Kontrolne badania wykazały utrzymywanie się nadal bólów, krwio­moczu i uporczywego ropomoczu, stałego bakteriomoczu i częstych sta­nów podgorączkowych. Badania biochemiczne krwi wskazywały na utrzymywanie się wydolności nerkowej w granicach normy.

Pogorszenie stwierdzono u 18 chorych, w tym przewlekłą niewydol­ność nerek u 9 chorych, nawracające zakażanie dróg moczowych z go­rączką do 40° u 5 chorych i nadciśnieniem u 4 chorych. W tej grupie badanych, pozostających również w kontroli nefrologicznej, stwierdzono stały bakteriomocz, ropomocz, okresowo krwiomocz. W posiewie moczu znajdowano najczęściej E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, w średnim stężeniu 105 9 z tych chorych operowano z powodu kamicy obustronnej. Poza kamieniem odlewowym stwierdzano również rozległe zapalenie miąższu nerkowego lub roponercze kamicze ze ścieńczeniem nerki, do całkowitego jej zaniku włącznie, co zmusiło nas do wycięcia nerki w 8 przypadkach. Przeanalizowano obraz śródoperacyjny podczas wtórnych interwencji chirurgicznych u 44 chorych starając się ustalić obecność zaburzeń w odpływie moczu wynikających z wady wrodzonej lub będących skutkiem poprzedniej operacji.

Stwierdzono:

1) zrost dolnego bieguna nerki z górnym odcinkiem moczowodu ? w 31 przyp.,

2) lity zrost okołonerkowy ? w 15 przyp., Powyższe zmiany powodują zniekształcenie górnego odcinka moczowodu, wciągniętego w blizny, dając jego kątowe zagięcie lub skręcenie z przewężeniem światła i obrazem zastoju ponad przeszkodą.

3) zwężenie połączenia miednczkowo-moczowodowe- go z pierścieniowatym zrostem pooperacyjnym ? w 3 przyp:,

4)przetoki moczowe po resekcji dolnego bieguna ? w 2 przyp.,

5)zrost moczowodu z otrzewną ? w 6 przyp.,

6)wąskie szyjki kielichów ? w 4 przyp.,

7)nerkę podkowiastą ? w 2 przyp.,

8)miedniczkę śródnerkową ? w 6 przyp.,

9) naczynie biegunowe nerki ? w przyp.,

Zabiegi operacyjne u przedstawionych chorych pole­ gały na nacięciu miedniczki ? 32 razy, nacięciu nerki ? 30 razy, ureterotomia intubata m. Davis ? 17 razy. ureteropyeloplasitica m. Hynes ? Anderson ? 1 raz. resekcji dolnego bieguna nerki z wycięciem przetoki moczowej ? 2 razy, podwieszeniu nerki ? 2 razy, wycięciu nerki ? 8 razy, przecięciu naczynia dodatkowego ? 1 raz.

We wszystkich przypadkach uwolniono moczowód ze zrostów.

Obecnie istnieje jednolity pogląd na postępowanie w n. k. o. n. powi­kłanej posocznicą moczową, ropomoczem z całkowitym zanikiem miąż-sziu nerkowego, krwotokiem nie do opanowania, nowotworem złośliwym raz nadciśnieniem tętniczym pochodzenia nerkowego. W powyższych przypadkach konieczność wycięcia nerki nie ulega wątpliwości (6, 7).

W pozostałych postaciach n. k. o. n. uzyskane przez nas wyniki skła­niają do postępowania bardzo zróżnicowanego, od skrajanie zachowawczego, nieoperacyjnego, odpowiedniego dla chorych w starszym wieku oraz z nie­odwracalną niewydolnością nerkową ? do doszczętnego usunięcia zło­gów z poprawą warunków odpływu moczu. We wszystkich przypadkach leczenie polegało na zwalczaniu zakażenia, utrzymywaniu odpowiedniego pH moczu, wzmożonej diurezy i odpowiedniej diety. Chorych z reguły kierowano do sanatorium. Na podstawie uzyskanych wyników wniosku­jemy, że powyższe postępowanie jest niewystarczające dla uniknięcia n. k. o. n., a szczególnie do opanowania jej głównej przyczyny ? pyelone­phritis (1, 2, 5, 7, 8).

Stwierdzenie n. k. o. n. nasuwa myśl o konieczności leczenia operacyj-. nego na pierwszym miejscu, gdyż wraz z usunięciem kamienia usuwa się z dróg moczowych przyczynę zakażenia oraz zaburzeń w odpływie moczu. Jak wykazały przedstawione spostrzeżenia odsetek n. k. o. n. jest uzależ­niony w dużym stopniu od techniki poprzedniej operacji. Wznowie za­pobiega doszczętne wyjęcie złogów, poprawienie zaburzeń odpływu mo­czu oraz postępowa nie atraumatyczne, szczególnie ważne w czasie pene­tracji kielichów (2, 4, 8). Jeżeli wyjęcie złogu koralowego przez nacięcie miedniczki staje się niepewne, poleca się wielomiejscowe nacięcie miąż­szu nerki nad kamieniem, ewentualnie po czasowym zaciśnięciu szypuły naczyniowej, której udostępnienie może być skutkiem zrostów trudne. Wydaje się, że fibrinopyelolitothomis mogłaby zmniejszyć częstość nawro­tów (3).

Pozostawienie przeszkody anatomicznej niweczy trud związany z wy­jęciem kamienia i przyczynia się do szybkiego nawrotu kamicy.

Obraz śródoperacyjny w czasie kolejnej interwencji pozwala przyjąć jako przyczynę zaburzeń w odpływie moczu:

1. Zrost dolnego bieguna nerki z moczowodem lub zrost okołonerko­wy obserwowany w przypadkach niesprawnego drenażu, zacieku moczo­wego lub organizacji moczokrwiaka wokół nerki, niepodwieszenia nerki po jej uprzednim wyłonieniu oraz przedwczesnego wypadnięcia drenu z przetoki. 2. Kątowe zagięcie ze skręceniem oraz zwężeniem moczo­wodu najczęściej w odcinku podmiedniczkowym, (przyrośnięcie do nerki lub otrzewnej, spowodowane wymienionymi czynnikami, jak również nieodprowadzenie wyłonionego moczowodu w dawne łożysko, zbytnie wypreparowanie moczowodu i miedniczki, uciśnięcie moczowodu dre­nami lub wciągnięcie jego ściany w bliznę pooperacyjną. 3. Cechy wro­dzone w postaci miedniczki śródnerkowej, wąskich i długich szyjek kie­lichów, których zabieg operacyjny nie może usunąć.. 4. Wady wrodzone oraz deformacje pooperacyjne powodujące przeszkodę podmiedniczkową. 5. Usztywnione, szerokie jamy kielichów, zniekształcone długotrwałym procesem zapalnym towarzyszącym kamicy.

WNIOSKI

1.Zachowawcze leczenie operacyjne n. k. o. n. daje znikomy odsetek trwałego wyleczenia.

2.Zakażenie oporne na leczenie farmakologiczne towarzyszące n. k. o. n. jest w dużej mierze uwarunkowane miejscowymi zmianami anatomicznymi, a więc wadą wrodzoną lub następstwami przebytych operacji.

3.Zachowawcze leczenie operacyjne n. k. o. n. musi być połączone z poprawą warunków odpływu moczu.

4.W przypadkach niewydolności nerkowej interwencję chirurgiczną należy ograniczyć do wskazań życiowych z zapewnieniem stałej opieki nefrologicznej.

piśmiennictwo

  1. Alaedin H. M.: Leczenije vaiecidiwnowo niefrolitiza. Wracz. dieło 1975, 7, 37? 38.
  2. Blandy J. P., Marshall V. R.: Size of renal calculi, recurrence ratę and follow-up. Brit. J. Urol., 1976, 48, 525?530.
  3. Burchardt P., Reinecke F.: Fi-brynpyelolithotomie: Metbode und klinische Erfahrungen. Urolithiasiis ? Inter-nationales Syimpoisium Davos, Verlag D. Strauibe, 1976, 149?151.
  4. Czopik J.: Wskazania, technika i wyniki zachowawczych operacji w nawrotowej kamicy ne­rek. Rei naukowe XV Zjazdu P.T.U. Katowice 1977, 13?^16.
  5. Grasset D., Guiter J., Averous M.: Wznowy po zachowawczych operacjach kamicy nerkowej. Zestawie­nie 600 przypadków. Ref. naukowe XV Zjazdu P.T.U. Katowice 1977, 38?39
  6. Janosz F., Zieliński J.: Wyniki operacyjnego leczenia odlewowych kamieni nerko­wych. Pol. Przeg. Chir., 1966, 38, 1237?1241.
  7. Milewski J. B.: Postępowanie w nawrotowej kamicy odlewowej nerek. Ref. naukowe XV Zjazdu P.T.U. Katowice 1077, 46?49.
  8. .Prelich A., Stąpor K.; Brauner G.: Rola zakażeń układu moczowe­go w nawrotowej kamicy nerkowej. Ref. naukowe XV Zjazdu P.T.U. Katowice 1977, 57?58.