PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Skaza krwotoczna w przebiegu raka gruczołu krokowego z przerzutami
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/3-4.

autorzy

Bolesław Kuzaka, Anna Cieślak
Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AM w Warszawie
Kierownik: dr hab. n. med A. Borkowski

streszczenie

Przedstawiono opis 2 chorych z rakiem gruczołu krokowego z prze­rzutami. U jednego z nich doszło do uogólnionej firbynolizy, u drugiego zaś do masywnych wybroczyn w skórze.
Pokrótce przypomniano mechanizmy mogące prowadzić do wytwo­rzenia się opisanych objawów chorobowych. Przedstawiono sposób po­stępowania leczniczego.

W przypadkach rozsianych przerzutów raka gruczołu krokowego do­ chodzić może do zaburzeń procesu krzepnięcia, przejawiających się krwio­ moczem, krwawieniami z nosa, wybroczynami w skórze i w błonach śluzowych, krwawieniem z miejsc pooperacyjnych, a nawet do pełnych objawów skazy krwotocznej. Skąpe piśmiennictwo na ten temat (1, 2), niewykonywanie badań laboratoryjnych potwierdzających obecność skazy oraz rzadkość występowania tego obrazu- chorobowego skłaniają nas do przedstawienia dwóch chorych leczonych w Klinice. Chociaż w żadnym z poniżej przedstawionych przypadków, nie uzyskano potwierdzenia roz­ poznania badaniem histologicznym, to jednak całokształt obrazu klinicz­ nego czynił rozpoznanie prawie pewnym.

Przypadek I. Chory M. F. lat 64, nr hist. chor. 187/78, przyjęty był do kli­niki z powodu masywnego krwiomoczu trwającego od kilku miesięcy, stwierdzało się ponadto krwawienie z nosa, pobolewanie w obu okolicach lędźwiowych, dysu-rię, oraz częstomocz, zwłaszcza nocny.

W badaniach stwierdzono: morfologia krwi: E ? 1.950.000, wsk. barwny 0,83, Hb ? 5,24%, Ht ? 19, płytki krwi 26.000, OB 16. Fibrynoliza we frakcji euglobu-linowej: I badanie ? 100', II ? 80', fibrynogen ? 272 mg% i 220 m%, test etano-lowy +. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej: na talerzu biodrowym po stronie prawej ognisko sklerotyczne sugerujące przerzut raka gruczołu krokowego. Urogra­fia: czynność nerek prawidłowa. W badaniu per rectum gruczoł krokowy wielkości 2 kasztanów, prawy płat o cechach raka. Węzły chłonne pachowe i szyjne powięk­szone. Podejrzewając przerzut do węzłów chłonnych szyi ? wykonano biopsję. Wy­nik badania histologicznego: carcinoma metastaticum. Przebieg pooperacyjny po-wikłamy był krwawieniem z całej powierzchni rany, co zmusiło do kontroli opera­cyjnej rany. Chorego leczono przetaczaniem krwi, podawaniem kwasu epsilon-ami-nokapronowego a następnie Fostrolinem i TACE. Krwawienie opanowano, morfolo­gia krwi wróciła do normy, stan chorego poprawił się. Ponownie chorego obserwo­wano w Klinice w pół roku później z powodu nawrotu krwiomoczu (nr hist. chor. 749/78). Ponownie leczeniem zachowawczym uzyskano zahamowanie krwawienia.

Przypadek 2. Chory J. W. lat 66, nr hist. chor. 1578/79, przyjęty do Klini­ki z powodu nawracającego krwiomoczu, bólów w okolicach lędźwiowych i krzy­żowej, nasilających się trudności w oddawaniu moczu i częstomoczu.

Badaniem stwierdzało się bliznę po operacyjnym usunięciu gruczolaka stercza w podbrzuszu. Badanie per rectum: gruczoł krokowy nierówny, powiększony, o kon­systencji drewna. Na skórze pleców, karku i brzucha liczne, zlewające sdę ze sobą wybroczyny krwawe. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej: liczne drobne sklerotyczne przerzuty do lędźwiowego kręgosłupa, kości krzyżowej i do talerzy kości biodro­wych. Urografia: czynność nerek prawidłowa. OB 28, czas kaolinowo-kefalinowy 50", (N 30-40 sekund) czas trombinowy 20" (N: 14?16'), wskaźnik Qucika 94%, fibrynogen 450 mg%, fibrynoliza we frakcji euglobulinowej 5 godzin, test etanolo-wy +.

OMÓWIENIE

W przypadkach raka gruczołu krokowego może dochodzić do akty­wacji fibrynolizy. Polikowski (2) na 32 przypadki raka gruczołu kroko­wego wzmożoną fibrynolizę stwierdził u 21 chorych. Podobne wyniki uzyskali Plewiński i Stąpor (l).

Wzmożoną fibrynolizę tłumaczy się (3) przedostawaniem się do krwio­biegu dużych ilości (plazminogenu z uszkodzonych tkanek. Proces ten nasila się gdy pojawiają się przerzuty. Aktywatory te powodują przejście plazminogenu w czynny enzym fibrynolityczny plazminę. W następstwie niszczonych jest wiele białek osoczowych, szczególnie tych, których struktura jest niezmiernie czuła (fibrynogen, czynnik V i VIII). Równo­cześnie z niszczeniem fibrynogenu i innych czynników pojawiają się produkty ich rozpadu, mające też właściwości inhibitorów krzepnięcia.

Innym mechanizmem, na podstawie którego dochodzi do zanikania fibrynogenu i innych białek osocza, warunkujących prawidłową hemo­stazę jest koagulopatia ze zużycia.

Substancje fibrynolityczne uwalniane z tkanek, erytrocytów, leuko-cytólw i krwinek płytkowych zapoczątkowują śródnaczyniowe krzepnię-cie krwi. W -przebiegu tego procesu z krążenia usuwany jest fibrynogen, protrombina czynniki V i VIII, a także spada liczba krwinek płytkowych, które ulegają agregacji pod wpływam tworzącej się trombiny (zlepy krwinek).

W tych stanach często dochodzi do wtórnego uczynnienia się fibryno­lizy, jako mechanizmu obronnego.

W rozsianych przerzutach nowotworowych oba procesy nadmiernej fibrynolizy i wykrzepiania wewnątrznaczyniowego mają znaczenie w przebiegu powstawania skazy krwotocznej.

POSTĘPOWANIE LECZNICZE

1.Hamowanie wzmożonej fibrynolizy przez podawanie trasylolu, kwasu epsilon-aminokapronowego, paraaiminometylobezoesowego i in­ nych.

2.Uzupełnianie brakujących czynników krzepnięcia.

3.Wyrównywanie ostrej utraty krwi.

4.Leczenie hormonalne raka gruczołu krokowego.

piśmiennictwo

  1. Plewiński J., Stąpor K.: Badania tromiboelastografiozme w przypa.dkach raka gruczołu krokowego. Pam. X Naukowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Urolo-gicanego w Szczecinie. 17?18, 6, 1966.
  2. Polikowski B.: Fibrynoliza w raku gru­czołu krokowego. Pamiętnik X Naukowego Zjazdu Polskiego Tow. Urol. w Szczeci­nie, 17?18, 6, 1966 str. 157.
  3. Paiuelski S.: Skazy krwotoczne nabyte. W książce ?Transfuzjologia. Kliniczna" pod red. Rudowskiego W., i Pawelskiego S., Warsza­wa PZWL, Wydanie II, 1971.