Odp³yw pêherzowo-moczowodowy jest jednym z powik³añ wystêpuj±cych po operacyjnym wy³uszczeniu lub po elektroresekcji przezcew-kowej gruczolaka stercza (1, 5, 6). Powik³anie to ma szczególnie znaczenie u chorych z zaka¿aniem uk³adu moczowego po operacji, umo¿liwia bowiem szerzenie siê zaka¿enia drog± wstêpuj±c± i usposabia do wyst±pienia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek we wczesnym okresie pooperacyjnym. Istniej± dane do¶wiadczalne przekonuj±ce o tym, ¿e przeciêcie w³ókien miê¶niowych powierzchniowej warstwy trójk±ta pêcherzowego poni¿ej uj¶æ moczowodowych umo¿liwia wyst±pienie odp³ywu wstecznego (8). W czasie operacyjnego wy³uszczenia gruczolaka stercza zawsze dochodzi do przerwania lub przeciêcia powierzchownej warstwy trójk±ta pêcherza, wskutek czego warstwa ta zostaje pozbawiona siwego przyczepu cewkowego (4). Zaburza to w istotny sposób czynno¶æ trójk±ta pêcherza zintegrowan± z czynno¶ci± uj¶æ moczowodowych i umo¿liwia wyst±pienie wstecznego odp³ywu moczu (1, 5, 7).
Wydaje siê, ¿e przyszycie tylnej wargi szyi pêcherza, do tylnej ¶ciany torebki wy³uszczonego gruczolaka stercza w pobli¿u kikuta cewki, zwane retrygonizacj± (2, 3), powinno stworzyæ warunki dla prawid³owej czynno¶ci trójk±ta pêcherzowego i mo¿e ograniczyæ mo¿liwo¶æ wystêpowania odp³ywu pêcherzowo-moczowodowego po wy³uszczeniu gruczolaka stercza.
MATERIA£ I METODA
Badaniami objêto 198 chorych leczonych operacyjnie w Klinice Urologii CMKP w Warszawie w okrasie od 1975 do 1978 roku z powodu gruczolaka stercza. Badaniom poddano chorych, u których na podstawie cystografii mikcyjnej wykonanej przed operacj± nie stwierdzano odp³ywu pêherzowo-moczowodowego. Wiek badanych chorych wynosi³ od 53 do 84 lat. Wy³uszczania gruczolaka stercza dokonywano metod± przezpêche-rzow± lub metod± Millina. U czê¶ci chorych wykonywano retrygonizacj± tylnej wargi szyi pêcherza. U 60 chorych wykonano operacjê metod± Millina z retrygonizacj±, u 52 retrygonizacji. Przezpêcherzowego wy³uszczeniu gruczolaka z retrygonizacj± poddano 41 chorych, bez retrygonizacji 45 chorych. U wszystkich chorych wykonywano cystografiê mikcyjn± w 2 do 5 dni po usuniêciu cewnika z pêcherza po operacji. Ponow-ne badanie cystouretrograficzne wykonywano w 6 do 8 miesiêcy po operacji.
WYNIKI
Odp³yw pêherzowo-moczowodowy we wczesnym okresie pooperacyjnym stwierdzono u 32 chorych, co stanowi 16,1% ogó³u badanych. U 15 chorych istnia³ odp³yw obustronny, u 9 prawostronny, i u 8 lewostronny.
Odp³yw wsteczny stwierdzono u 3 chorych (5°/o) w grupie operowanych metod± Millina z retrygonizacj± i u 6 chorych (11,5%) w grupie operowanych t± metod± bez retrygonizacji. W¶ród chorych operowanych metod± przezpêcherzow± odp³yw pêcherzowo-moczowodowy stwierdzono w 8 przypadkach (19,5%) w grupie z retrygonizacj± i w 15 przypadkach (33,3%) w grupie bez retrygonizacji. Czêsto¶æ wystêpowania odp³ywu pêherzowo-moczowodowego we wczesnym okrasie pooperacyjnym w poszczególnych grupach chorych przedstawiono graficznie na ryc. 1.
Zaka¿enie uk³adu moczowego ze znamienn± bakteriuri± we wczesnym okresie pooperacyjnym stwierdzono u 38 chorych (63,%) operowanych metod± Millina z retrygonizacj± i u 43 chorych (84,6%) operowanych t± metod± bez retrygonizacji. Za¶ w¶ród chorych operowanych metod± przezpêcherzow± u 38 (92,6%) w grupie z retrygonizacj± i u 42 (93,3%)
w grupie bez retrygonizacji. Dane te przedstawiano na ryc. 2. Ogó³em zaka¿enie uk³adu moczowego we wczesnym okresie pooperacyjnym stwierdzono u 161 chorych, co stanowi 81,3'% liczby badanych, przy czym w¶ród chorych z odp³ywem pêcherzowo-moczowodowym wykazano je w 26 przypadkach (81,2%). Nale¿y podkre¶liæ, ¿e u 27 chorych z odp³ywam pêcherzowo-moczowodowym po usuniêciu cewnika z pêcherza po operacji wyst±pi³a gor±czka ponad 38°C utrzymuj±ca siê przez 1 do 4 dni. U 8 spo¶ród tych chorych zasz³a potrzeba ponownego za³o¿enia cewnika do pêcherza. 7 chorych mimo stwierdzonego po operacji odp³ywu pêcherzo-woimoczowodawego nie gor±czkowa³o po usuniêciu cewnika.
Kontrolne badania cystouretrograficzne wykonane po up³ywie 6?8 miesiêcy od operacji nie ujawni³y odp³ywu wstecznego u ¿adnego chorego.
OMÓWIENIE
Z przedstawionych danych wynika, ¿e odp³yw pêcherzowo-tmoozowo-dowy we wczesnym okresie po operacyjnym wy³uszczeniu gruczolaka stercza wystêpuje do¶æ czêsto, stwierdzono go bowiem u ponad 16°/o operowanych chorych. Zwraca uwagê fakt, ¿e wykonanie retrygonizacji mia³o wp³yw na czêsto¶æ - wystêpowania odp³ywu wstecznego' po operacji. U chorych operowanych metod± Millina bez retrygonizacji odp³yw wsteczny moczu wystêpowa³ ponad dwukrotnie czê¶ciej, ni¿ u chorych operowanych t± metod± z retrygonizacj±. Podobnie u chorych po adenomek-tornii przezpêcherzowej bez retrygonizacji czêsto¶æ wystêpowania odp³ywu pêherzowo-moczowodowego by³a niemal dwukrotnie wiêksza ni¿ u chorych, u których wykonano retrygonizacjê. Czêstsze wystêpowanie odp³ywu pêherzowo-moczowodowego po przezpêcherzowym wy³uszczeniu gruczolaka stercza ni¿ po operacji Millina wskazuje na mo¿liwo¶æ dodatkowego uszkodzenia trójk±ta pêcherza i uj¶æ moczowodowych w czasie adenomectomii przezpêcherzowej. Mo¿liwo¶æ zapobiegania wstecz-neimiu odp³ywowi moczu po wy³uszczeniu gruczolaka stercza przez wykonanie retrygonizacji nabiera szczególnego znaczenia, je¶li zwa¿ymy, ¿e u wiêkszo¶ci chorych z odp³ywem pêcherzowo-moczowym po operacji, istnia³o zaka¿enie uk³adu moczowego. Usuniêcie cewnika t pêcherza u tych chorych sprzyja³o szerzeniu siê zaka¿enia na drodze wstêpu-j±cej.
Badania cystouretrograficzne wykonane w kilka miesiêcy po operacji ujawni³y samoistne ustêpowanie odp³ywu pêcherzowo-moczowodowego. Ilustruj± to ryciny 3, 4, 5 i 6. Fakt ten potwierdza tezê, ¿e odp³yw pêcherzowo-moczowodowy po wy³uszczeniu gruczolaka stercza jest w g³ównej mierze wynikiem operacyjnego uszkodzenia trójk±ta pêcherzowego, polegaj±cego na pozbawieniu trójk±ta jego przyczepu cewkowego. Po zagojeniu siê ³o¿yska gruczolaka trójk±t uzyskuje ponownie swoje oparcie w obrêbie cewki, co przywraca prawid³owe Warunki dla czynno¶ci trójk±ta pêcherza i uj¶æ moczowodów. Ustalenie szczytu trójk±ta w obrêbie sterczowego odcinka cewki moczowej mo¿e byæ nastêp-sitweim przyro¶niêcia tylnej wargi szyi pêcherza do tylnej ¶ciany lo¿y gruczolaka, czemu niew±tpliwie sprzyja wykonanie retrygonizacji, lub te¿ mo¿e byæ wynikiem regeneracji w³ókien miê¶niowych powierzchownej warstwy trójk±ta pêcherzowego. Zagadnienie to nie zosta³o dotychczas rozstrzygniête.
WNIOSKI
1.Retrygonizacja tylnej wargi szyi pêcherza moczowego ogranicza
mo¿liwo¶æ wystêpowania odp³ywu pêcherza-moczowodowego we wczes nym okresie po wy³uszczeniu gruczolaka stercza.
2.Czêsto¶æ wystêpowania zaka¿eñ uk³adu moczowego u chorych,u których wykonano retrygonizacjê jest mniejsza ni¿ u chorych, u których retrygonizacji nie wykonano.
3. Wykonanie retrygonizacji zmniejsza mo¿liwo¶æ szerzenia siê zaka¿enia uk³adu moczowego na drodze wstêpuj±cej.