PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wyniki leczenia operacyjnego odpływów pęcherzowo­-moczowodowych u dzieci metodą Glenna-Andersona
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/2.

autorzy

Andrzej Borówka
Klinika Urologiczna Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. T. Krzeski

streszczenie

W pracy przedstawiono wyniki operacyjnego leczenia odpływu pę~ cherzowo-moczowodowego u dzieci metodą Glenna i Andersona. Ope­racji poddano 34 dzieci w wieku od 2 do 12 lat, przeszczepiając oma­wianą metodą ogółem 43 moczowody.
Odległy wynik operacji u wszystkich operowanych dzieci był dobry. Kontrolne badania radiologiczne wykazały ustąpienie odpływu wstecz-nego i sprawny przepływ moczu z górnych dróg moczowych do pę­cherza.
Autor przedstawiając technikę operacji omawia powikłania mo­gące jej towarzyszyć, ich przyczyny i sposoby zapobiegania tym po­wikłaniom.

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy sprzyja występowaniu zakażeń układu moczowego. Częstość występowania odpływu wstecznego u dzie­ci z zakażeniami dróg moczowych ? określana przez różnych autorów ? wynosi od 12% do 50% (2, 7?9). Wskazania do operacyjnego leczenia odpływu wstecznego moczu istnieją u dzieci, u których doszło do posze­rzenia górnych dróg moczowych lub do zmian w miąższu nerkowym, powstałych w następstwie odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz u dzieci, u których stwierdza się obecność odpływów kielichowo-nerko-wych (10, 11). Leczenia operacyjnego wymagają również dzieci, u któ­rych w badaniu cystoskopowym stwierdza się nieprawidłowy wygląd ujść moczowodowych. Do operacji należy kwalifikować także przypad­ki, bez wyżej wymienionych zmian, w których mimo właściwego leczenia 7achowawczego nie dochodzi do ustąpienia odpływu wstecznego (8).

Ideą operacji przeciwodpływowych jest wydłużenie odcinka śródścien-nego moczowodu. Metodą, która zdobyła sobie w ostatnich latach po­pularność jest uretero-cysto-neostomia zaproponowana w 1967 roku przez J. F. Glcenna i E. E. Andersona (4). Schemat operacji przedstawia ry­cina 1.

Śluzówkę pęcherza nacina się okrężnie wokół ujścia moczowodu. Na­stępnie wypreparowuje się śródścienny i przypęcherzowy odcinek mo­czowodu uwalniając go ze zrostów. W miejscu rozworu moczowodowe­go zakłada się jeden lub dwa szwy katgutowe 3/0 przez całą grubość mięśniówki pęcherza. Szwy należy założyć tak aby nie spowodować uciśnięcia moczowodu. Z kolei wytwarza się kanał podśluzówkowy, biegnący w kierunku ujścia wewnętrznego cewki. Moczowód umieszcza się w kanale i zespala ze śluzówką pęcherza szwami katgutowymi 4/0.

Takimi samymi szwami zeszywa się śluzówkę w miejscu starego ujścia moczowodowego. Na ogół nie ma potrzeby pozostawienia cewnika w moczowodzie. O prawidłowym wykonaniu zespolenia świadczy rytmicz­ne wypływanie moczu z moczowodu.

MATERIAŁ

W Klinice Urologicznej CMKP w Warszawie w latach 1977 i 1978 me­todą Glenna-Andersona operowano 34 dzieci (31 dziewcząt i 3 chłop­ców), w wieku od 2 do 12 lat. U 9 dzieci tą metodą przeszczepiono oby­dwa moczowody, u pozostałyh 25 jeden moczowód, przy czym u 6 dzieci drugi z moczowodów przeszczepiono stosując inną metodę operacyjną. Ogółem metodą Glenna-Andersona przeszczepiono 43 moczowody.

U 1 dziecka zespolenie moczowodowo-pęcherzowe modelowano na cewniku moczowodowym, u pozostałych dzieci cewnika w moczowodzie :nie pozostawiano. U wszystkich dzieci drenowano przestrzeń przedpę­cherzową i wytwarzano przetokę nadłonową. Dreny usuwano po upły­wie 5 dni, cewnik Pezzera z przetoki po 7 dniach. Gojenie otworu prze­taki przebiegało na ogół pomyślnie. Jedynie u 2 dziewczynek, z powodu przedłużającego się przeciekania moczu przez przetokę po usunięciu cew­nika, byliśmy zmuszeni do założenia na kilka dni cewnika przez cewkę do pęcherza.

Przed wypisaniem dziecka do domu wykonywano jedno zdjęcie uro- graficzne pozwalające na ocenę sprawności odpływu moczu z górnych dróg moczowych do pęcherza. Kontrolną urografię oszczędzającą wyko­nywano po upływie 3?6 miesięcy od operacji. Cystografię mikcyjną przez nakłucie nadłonowe pęcherza wykonywano po 6?8 miesiącach.

WYNIKI

Przebieg pooperacyjny u większości dzieci był nie powikłany. U jed­nej dziewczynki M. K. 4 letniej (nr hist. chor. 4461/78), operowanej w dniu 21.04.1978 r. z powodu obustronnego odpływu pęcherzowo-moczo-wodowego (ryc. 2), w 3 dobie po operacji wystąpiły bóle w lewej okoli-

cy lędźwiowej. Dziecko zagorączkowało do 39°C. Badaniem fizykalnym stwierdzono powiększenie i bolesność lewej nerki. Urografia wykonana następnego dnia wykazała nefrogram powiększonej nerki lewej, układ kielichowo-miedniczkowy tej nerki oraz moczowód nie uwidoczniły się. Wobec utrzymywania się bólów i gorączki dziecko operowano, wytwa­rzając przetokę moczowodową in situ.

Stan dziecka uległ szybkiej poprawie. Cewnik z przetoki moczowodo­wej usunięto po 14 dniach. Przetoka zagoiła się samoistnie. Urografia wykonana przed wypisaniem dziecka do domu wykazuje dobre wydzie­lanie moczu cieniującego przez obie nerki. Układ kielichowo-miednicz­kowy oraz górny odcinek moczowodu po stronie lewej są nieco posze­rzone (ryc. 3). Dziecko po operacji było leczone przeciwzapalnie do chwili ustąpienia bakteriurii i zmian w osadzie moczu. Urografia wyko­nana w rok po operacji przedstawia prawidłowy obraz dróg moczowych (ryc. 4). Cystografia mikcyjna ujawnia niezmieniony pęcherz i cewkę moczową. Odpływów pęcherzowo-moczowodowych nie stwierdza się. Obecnie dziecko czuje się dobrze, nie ma zakażenia układu moczowego.

Zdjęcia urograficzne wykonane w kilka dni po operacji ujawniły upo­śledzenie odpływu moczu z górnych dróg moczowych u 4 dzieci. W tych przypadkach wcześniej wykonywano kontrolne badania urograficzne. Ujawniły one, podobnie jak u pozostałych dzieci, dobrą czynność nerek oraz sprawny przepływ moczu z moczowodów do pęcherza. Badania cy­stograficzne wykazały ustąpienie odpływu wstecznego u wszystkich ope­rowanych dzieci.

OMÓWIENIE

Niewątpliwą zaletą przeciwodpływowego przeszczepienia moczowodu metodą Glenna i Andersona jest prosta technika operacji. Jak wynika z przedstawionego materiału jest to operacja skutecznie zapobiegająca odpływowi wstecznemu. Powikłania pooperacyjne zdarzają się rzadko (5, 6). Krwawienie, występujące niekiedy w czasie operacji, jest na ogół nieduże i ustępuje po zeszyciu pęcherza w miejscu rozworu moczowo­dowego. Wyjątkowo może wystąpić obfite krwawienie do przestrzeni zapęcherzowej. Wówczas należy ją odsłonić i zaopatrzyć krwawiące na­czynia. W wypadku braku wypływania moczu z przeszczepionego mo­czowodu konieczne jest sprawdzenie jego drożności cewnikiem. Jeśli wprowadzenie cewnika do moczowodu napotyka na trudności, wówczas należy skontrolować przebieg moczowodu w odcinkach przypęcherzowym i śródściennym. Zagięcia moczowodu, upośledzające jego drożność, pow­stają jednak wyjątkowo. Innym powikłaniem jest zwężenie moczowodu w miejscu wszczepienia go do pęcherza. Upośledzenie drożności prze­szczepionego moczowodu we wczesnym okresie pooperacyjnym, obser­wowane w naszym materiale u 5 dzieci, jest na ogół następstwem obrzę­ku w miejscu zespolenia pęcherzowo-moczowodowego lub powstaje w wyniku krwiaka, uciskającego moczowód w przestrzeni zapęcherzowej.

Zarówno obrzęk, jak i krwiak zwykle ustępują bez śladu. Powstawa­niu zwężeń sprzyjają natomiast niedokrwienie kikuta moczowodu oraz napięcie w miejscu zespolenia moczowodu ze śluzówką pęcherza (1, 3). Zdjęcia urograficzne wykonywane we wczesnym okresie pooperacyjnym pozwalają na ujawnienie zaburzeń w odpływie moczu, spowodowanych przez wymienione wyżej czynniki. Stwierdzenie upośledzenia odpływu moczu z przeszczepionego moczowodu skłania do wcześniejszego wyko­nania urografii kontrolnej.

Taki sposób postępowania stwarza możliwość wczesnego wykrycia po­operacyjnych zwężeń moczowodów. Powikłaniem, które również może wystąpić po operacji jest nawrotowy odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Zapobiega mu wytworzenie odpowiednio długiego kanału podśluzówko­wego. Długość kanału powinna być uzależniona od wieku dziecka i stop­nia poszerzenia przeszczepianego moczowodu. U niemowląt i małych dzieci wystarcza wytworzenie kanału o długości około 1,5 cm. U dzieci starszych oraz u dzieci z poszerzonymi moczowodami trzeba wykonać kanał o długości 1,5?2 cm. Jednak zbyt długi kanał podśluzówkowy może być przyczyną upośledzenia odpływu moczu z moczowodu.

Mimo wielu zalet operacji Glenna-Andersona, można ją stosować je­dynie w dobranych przypadkach. Jest ona szczególnie przydatna u dzie­ci, u których ujścia moczowodów są oddalone od ujścia wewnętrznego cewki (szeroki trójkąt pęcherzowy, ektopia boczna ujścia moczowodu) oraz u dzieci z nieznacznie lub miernie poszerzonymi moczowodami. U dzieci, u których stwierdza się znaczne poszerzenie moczowodów, ko­rzystniej jest stosować inną metodę operacyjną.

piśmiennictwo

  1. Anderson E. E.: Complications of ureteral ireimplantation. W książce Urologie Surgery pod red. J. F. Glenna i W. H. Boyce'a. HJairper and Row Publishars. New York 1975.
  2. Elo J.: Vesicouireterial Reflux in children, J. Urol., 1971, 106, 603.
  3. Glenn J. F., Anderson E. E.: Complications of ureteral reimplainataition. Urol. Surv., 1973, 23, 243.
  4. Glenn J. F., Anderson E. E.: Distal tunnel ureteral reimplantation. J. Urol., 1967, 97, 623.
  5. Glenn J. F., Anderson E. E.: Techoical considerations in distal tunnel urdteral reimlplantation. J. Urol., 1978, 119,- 194.
  6. Gonzales E. T., Glenn J. F,, Anderson E. E.: Results of distal tunnel urdteral reimplantotion. J. Urol., 1972, 107, 572.
  7. Govan D. E., Fair W. R., Friedland G. W., Filly R. A.: Menagement of children woth urinary tract infections ? the Stanford experdence. Urology 1975, 6, 273.
  8. Krzeski T.; Odpływ pącherzowo-moczowodowy. W książce ?Urologia dziecięca" pod ired. T. Krzeslkiego. PZWL. Warszawa 1978.
  9. Lipsky H.: Blaisenentzuindung und yesiikiouTdteral Reflux. Urol. Inlt., 1971, 26, 217.
  10. Roleston G. L., Maling T. U., Hodsan C. J.: Intrarenal reflux anid the scarred kidney. Archives of Disease in CMldhood. 1974, 49, 531.
  11. Uldall P., Frokjaer O., Ibsen K. K.: Imtaranal reflux. Acta Paediatr. Scand., 1976, 65, 711.

adres autorów

ul. Reymonta 23 m. 379
01-840 Wariszawa