Odpływ pęcherzowo-moczowodowy sprzyja występowaniu zakażeń układu moczowego. Częstość występowania odpływu wstecznego u dzieci z zakażeniami dróg moczowych ? określana przez różnych autorów ? wynosi od 12% do 50% (2, 7?9). Wskazania do operacyjnego leczenia odpływu wstecznego moczu istnieją u dzieci, u których doszło do poszerzenia górnych dróg moczowych lub do zmian w miąższu nerkowym, powstałych w następstwie odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz u dzieci, u których stwierdza się obecność odpływów kielichowo-nerko-wych (10, 11). Leczenia operacyjnego wymagają również dzieci, u których w badaniu cystoskopowym stwierdza się nieprawidłowy wygląd ujść moczowodowych. Do operacji należy kwalifikować także przypadki, bez wyżej wymienionych zmian, w których mimo właściwego leczenia 7achowawczego nie dochodzi do ustąpienia odpływu wstecznego (8).
Ideą operacji przeciwodpływowych jest wydłużenie odcinka śródścien-nego moczowodu. Metodą, która zdobyła sobie w ostatnich latach popularność jest uretero-cysto-neostomia zaproponowana w 1967 roku przez J. F. Glcenna i E. E. Andersona (4). Schemat operacji przedstawia rycina 1.
Śluzówkę pęcherza nacina się okrężnie wokół ujścia moczowodu. Następnie wypreparowuje się śródścienny i przypęcherzowy odcinek moczowodu uwalniając go ze zrostów. W miejscu rozworu moczowodowego zakłada się jeden lub dwa szwy katgutowe 3/0 przez całą grubość mięśniówki pęcherza. Szwy należy założyć tak aby nie spowodować uciśnięcia moczowodu. Z kolei wytwarza się kanał podśluzówkowy, biegnący w kierunku ujścia wewnętrznego cewki. Moczowód umieszcza się w kanale i zespala ze śluzówką pęcherza szwami katgutowymi 4/0.
Takimi samymi szwami zeszywa się śluzówkę w miejscu starego ujścia moczowodowego. Na ogół nie ma potrzeby pozostawienia cewnika w moczowodzie. O prawidłowym wykonaniu zespolenia świadczy rytmiczne wypływanie moczu z moczowodu.
MATERIAŁ
W Klinice Urologicznej CMKP w Warszawie w latach 1977 i 1978 metodą Glenna-Andersona operowano 34 dzieci (31 dziewcząt i 3 chłopców), w wieku od 2 do 12 lat. U 9 dzieci tą metodą przeszczepiono obydwa moczowody, u pozostałyh 25 jeden moczowód, przy czym u 6 dzieci drugi z moczowodów przeszczepiono stosując inną metodę operacyjną. Ogółem metodą Glenna-Andersona przeszczepiono 43 moczowody.
U 1 dziecka zespolenie moczowodowo-pęcherzowe modelowano na cewniku moczowodowym, u pozostałych dzieci cewnika w moczowodzie :nie pozostawiano. U wszystkich dzieci drenowano przestrzeń przedpęcherzową i wytwarzano przetokę nadłonową. Dreny usuwano po upływie 5 dni, cewnik Pezzera z przetoki po 7 dniach. Gojenie otworu przetaki przebiegało na ogół pomyślnie. Jedynie u 2 dziewczynek, z powodu przedłużającego się przeciekania moczu przez przetokę po usunięciu cewnika, byliśmy zmuszeni do założenia na kilka dni cewnika przez cewkę do pęcherza.
Przed wypisaniem dziecka do domu wykonywano jedno zdjęcie uro- graficzne pozwalające na ocenę sprawności odpływu moczu z górnych dróg moczowych do pęcherza. Kontrolną urografię oszczędzającą wykonywano po upływie 3?6 miesięcy od operacji. Cystografię mikcyjną przez nakłucie nadłonowe pęcherza wykonywano po 6?8 miesiącach.
WYNIKI
Przebieg pooperacyjny u większości dzieci był nie powikłany. U jednej dziewczynki M. K. 4 letniej (nr hist. chor. 4461/78), operowanej w dniu 21.04.1978 r. z powodu obustronnego odpływu pęcherzowo-moczo-wodowego (ryc. 2), w 3 dobie po operacji wystąpiły bóle w lewej okoli-
cy lędźwiowej. Dziecko zagorączkowało do 39°C. Badaniem fizykalnym stwierdzono powiększenie i bolesność lewej nerki. Urografia wykonana następnego dnia wykazała nefrogram powiększonej nerki lewej, układ kielichowo-miedniczkowy tej nerki oraz moczowód nie uwidoczniły się. Wobec utrzymywania się bólów i gorączki dziecko operowano, wytwarzając przetokę moczowodową in situ.
Stan dziecka uległ szybkiej poprawie. Cewnik z przetoki moczowodowej usunięto po 14 dniach. Przetoka zagoiła się samoistnie. Urografia wykonana przed wypisaniem dziecka do domu wykazuje dobre wydzielanie moczu cieniującego przez obie nerki. Układ kielichowo-miedniczkowy oraz górny odcinek moczowodu po stronie lewej są nieco poszerzone (ryc. 3). Dziecko po operacji było leczone przeciwzapalnie do chwili ustąpienia bakteriurii i zmian w osadzie moczu. Urografia wykonana w rok po operacji przedstawia prawidłowy obraz dróg moczowych (ryc. 4). Cystografia mikcyjna ujawnia niezmieniony pęcherz i cewkę moczową. Odpływów pęcherzowo-moczowodowych nie stwierdza się. Obecnie dziecko czuje się dobrze, nie ma zakażenia układu moczowego.
Zdjęcia urograficzne wykonane w kilka dni po operacji ujawniły upośledzenie odpływu moczu z górnych dróg moczowych u 4 dzieci. W tych przypadkach wcześniej wykonywano kontrolne badania urograficzne. Ujawniły one, podobnie jak u pozostałych dzieci, dobrą czynność nerek oraz sprawny przepływ moczu z moczowodów do pęcherza. Badania cystograficzne wykazały ustąpienie odpływu wstecznego u wszystkich operowanych dzieci.
OMÓWIENIE
Niewątpliwą zaletą przeciwodpływowego przeszczepienia moczowodu metodą Glenna i Andersona jest prosta technika operacji. Jak wynika z przedstawionego materiału jest to operacja skutecznie zapobiegająca odpływowi wstecznemu. Powikłania pooperacyjne zdarzają się rzadko (5, 6). Krwawienie, występujące niekiedy w czasie operacji, jest na ogół nieduże i ustępuje po zeszyciu pęcherza w miejscu rozworu moczowodowego. Wyjątkowo może wystąpić obfite krwawienie do przestrzeni zapęcherzowej. Wówczas należy ją odsłonić i zaopatrzyć krwawiące naczynia. W wypadku braku wypływania moczu z przeszczepionego moczowodu konieczne jest sprawdzenie jego drożności cewnikiem. Jeśli wprowadzenie cewnika do moczowodu napotyka na trudności, wówczas należy skontrolować przebieg moczowodu w odcinkach przypęcherzowym i śródściennym. Zagięcia moczowodu, upośledzające jego drożność, powstają jednak wyjątkowo. Innym powikłaniem jest zwężenie moczowodu w miejscu wszczepienia go do pęcherza. Upośledzenie drożności przeszczepionego moczowodu we wczesnym okresie pooperacyjnym, obserwowane w naszym materiale u 5 dzieci, jest na ogół następstwem obrzęku w miejscu zespolenia pęcherzowo-moczowodowego lub powstaje w wyniku krwiaka, uciskającego moczowód w przestrzeni zapęcherzowej.
Zarówno obrzęk, jak i krwiak zwykle ustępują bez śladu. Powstawaniu zwężeń sprzyjają natomiast niedokrwienie kikuta moczowodu oraz napięcie w miejscu zespolenia moczowodu ze śluzówką pęcherza (1, 3). Zdjęcia urograficzne wykonywane we wczesnym okresie pooperacyjnym pozwalają na ujawnienie zaburzeń w odpływie moczu, spowodowanych przez wymienione wyżej czynniki. Stwierdzenie upośledzenia odpływu moczu z przeszczepionego moczowodu skłania do wcześniejszego wykonania urografii kontrolnej.
Taki sposób postępowania stwarza możliwość wczesnego wykrycia pooperacyjnych zwężeń moczowodów. Powikłaniem, które również może wystąpić po operacji jest nawrotowy odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Zapobiega mu wytworzenie odpowiednio długiego kanału podśluzówkowego. Długość kanału powinna być uzależniona od wieku dziecka i stopnia poszerzenia przeszczepianego moczowodu. U niemowląt i małych dzieci wystarcza wytworzenie kanału o długości około 1,5 cm. U dzieci starszych oraz u dzieci z poszerzonymi moczowodami trzeba wykonać kanał o długości 1,5?2 cm. Jednak zbyt długi kanał podśluzówkowy może być przyczyną upośledzenia odpływu moczu z moczowodu.
Mimo wielu zalet operacji Glenna-Andersona, można ją stosować jedynie w dobranych przypadkach. Jest ona szczególnie przydatna u dzieci, u których ujścia moczowodów są oddalone od ujścia wewnętrznego cewki (szeroki trójkąt pęcherzowy, ektopia boczna ujścia moczowodu) oraz u dzieci z nieznacznie lub miernie poszerzonymi moczowodami. U dzieci, u których stwierdza się znaczne poszerzenie moczowodów, korzystniej jest stosować inną metodę operacyjną.
ul. Reymonta 23 m. 379
01-840 Wariszawa